Formation 

Intitulé  ................................................................…...............................................................

Dates  ......................................................................…..........................................................

 

Participant 

❒ Mme  ❒  Mlle  ❒  M.

Nom  ......................................................  Prénom  …...........................................................

Fonction  ................................................................................................................................

Courriel  …..............................................................................................................................

 

Entreprise 

Nom  ......................................................…................................................................................

Adresse  ....................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Téléphone  ...............................................  Fax  .......................................................................

N°  siret  ....................................................................................................................................

 

Responsable  de  formation 

❒  Mme  ❒  Mlle  ❒  M.

Nom  ….......................................................  Prénom  …......................................................

Courriel  …...............................................................................................................................

Adresse  d’envoi  du  courrier  de  confirmation  …................................................................

..................................................................................................................................................

 

Facturation 

Etablissement  à  facturer,  si  différent  ..................................................................................

....................................................................................................................................................

 

Règlement 

❒  Ci-joint  un  chèque  à  l'ordre  de  l'agent  comptable  CUEEP­ USTL,  d'un  montant  de  …................................................................................................................................................

❒  Le  règlement  sera  effectué  par  ......................................................................................

 La  signature  de  ce  bulletin  d'inscription  signifie  l'acceptation  sans  réserve  des  conditions  de  participation.

Attention  :
Il  est  conseillé  de  vous  inscrire  au  minimum  un  mois  à  l'avance.  Nous  ne  prenons  pas  d'inscription  par  téléphone. 

Bulletin  d'inscription  à  retourner  ou  à  faxer  à :
Richard  DAVID - CUEEP,  9-11,  rue  Auguste Angellier,  59046  LILLE  Cedex
Tél.  :  03  20  58  11  47  -  Fax  :  03  20  58  11  10 - Courriel  :  richard.david@univ-lille1.fr